勞工保險傷病給付申請書及給付收據. 民國年勞工保險失能診斷書樣本 勞工保險失能診斷書已修訂成冊，電子檔僅供參考，不可直接下載使用，尚請見諒。 如需「勞工保險失能診斷書」用紙，請逕洽本局各地辦事處或勞保局轉分機「電話服務中心」索取。 最後更新日期： 隱私權政策 政府網站資料開放宣告 資訊安全政策 網路安全保護措施 各地辦事處地址電話 文字客服 TOP BACK menu 勞動部勞工保險局 search 前參加保險年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月，連 前6 個月，共為1 年。 二、計算方式：給付金額角以下四捨五入 範例：王先生住院前6 個月平均月投保薪資38, 元， 因病共住院天，傷病期間未取得薪資，則王 先生可請領傷病給付為： 一、勞工保險傷病給勞工保險傷病診斷書 勞工保險傷病診斷書 （請領傷病給付用） (1) 患者姓名 (2) 身 分 證 統一編號 (3) 出生日期 民國 年 月 日 (4) 診斷名稱、傷病部位及症狀 （含疾病分類代碼） (5) 因該傷病 初診日期 (6) 同一傷病首次就診之醫療院所 醫療院所名稱： 就診日期： (7) 醫 療 期 間 住 院 診 療 自 年 月 日起至 年 月 日止 門 診 治 療 自 年 月 日起至 年 月 日止實際治療 次 (8) 醫療經過及 檢查結果 (9) 依醫理評估目前病情或傷勢影響工作實際情形 (10) · 附件下載. 主治醫師：. 確診COVID勞工保險普通傷病給付申請書及填寫範例 · 勞工保險失能診斷書樣本 勞工保險失能診斷書已修訂成冊，電子檔僅供參考，不可直接下載使用，尚請見諒。 如需「勞工保險失能診斷書」用紙，請逕洽本局各地辦事處或勞保局轉分機「電話服務中心」索取。 最後更新日期： 隱私權政策 政府網站資料開放宣告 資訊安全政策 網路安全保護措施 各地辦事處地址電話 文字客服 TOP BACK menu 勞動部勞工保險局 search 本診斷書係為請領勞工保險傷病給付用，如有登載不實，須負偽造文書責任。範例：王先生前6 個月平均月投保薪資30， 元，因病共住院. 與上表所填各項相同，特此證明。 負責醫師：. 確診COVID勞工保險普通傷病給付申請書. 十天，傷病期間未取得 1 thg 5,噯呀！影片中的表格是版，目前有才是最新版本，請各位要注意唷！至於新版的申請書，跟舊版的內容基本上落差不大，所以這部拍的內容是OK 上列被保險人確經本院醫師親自診斷有住院診療之必要，並經核對其國民身分證或其他足以證明身分之證件. 勞工保險傷病給付申請書及給付收據範例.

傷病給付申請書。 傷病診斷書。如檢附「嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書」者，可免附診斷書；若暫時 勞工保險職業傷病住院申請書或勞工保險職業傷病門診單。文件影本及服務機關出具之證明，費用收據正本及診斷書，如為英、日文以外之外文文件，應檢附中文翻譯本。 勞保給付主要有，醫療給付、傷病給付、失能給付、死亡給付共四種(一)、門診與住院給付繳交至投保單位/自行送到勞保局將回執聯「勞工保險失能診斷書逕寄勞工保險局 代墊費用職災傷病70%平均月投保薪資勞工保險傷病給付申請書及給付收據. 失能給付. 傷病給付. 職災勞工保護補助個月內提出(有特殊原因者為5年). 傷病診斷 更新日期 申請普通傷病給付所需準備資料如下：.傷病給付申請書。. · A：凡 勞工保險被保險人 確診新冠肺炎COVID，不論是在醫院、加強版集中檢疫所或防疫旅館接受治療，或是從年4月8日起進行居家照護者，若符合 (1)不能工作， (2)未取得原有薪資 之請領要件，都可以從 第4天 開始，向勞保局申請勞保傷病給付。 申請勞保傷病給付需要付哪些證明文件？ 確診勞工可憑以下種證明之一申請傷病給付，勞保局也說明，過去年內確診勞工都可補請領傷病給付（最晚必須年內申請，否則保險給付權則喪失）： 傷病給付申請書 傷病診斷書 如檢附「嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書」者，可免附診斷書；若暫時無法取得隔離通知書者，可檢附「數位新冠病毒健康證明-檢驗結果數位證明」、「健保快易通 APP 確診 COVID 之截圖畫面（須包含身分證字號）」，或其他足資證明確診之相關資料，亦得免附診斷書。 貼心小提醒 確診者可向勞保局申請「勞保傷病給付」，但不能申請衛福部的「$1, 防疫補償金」。 我可以申請多少勞保傷病給付？ · 申請普通傷病給付所需準備資料如下：. 如檢附「嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書」者，可免附診斷書；若暫時無法取得隔離通知書者，可檢附「數位新冠病毒健康證明-檢驗結果數位證明」、「健保快易通APP確診COVID 傷病給付申請書。. 傷病診斷書。. 傷病診斷書。. 如檢附「嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書」者，可免附診斷書；若暫時無法取得隔離通知書者，可檢附「數位新冠病毒健康證明-檢驗結果數位證明」、「健保快易通APP確診COVID三、於保險有效期間內所發生之傷病，在保險效力停止後1 年內仍可享有請領傷病給付之權利。 四、取得原有薪資者不得請領傷病給付，惟於隔離期間係請特休假、排休、彈性假、輪休假、加 班補休等假別，仍得依規定請領傷病給付。 五、勞工雖已受領雇主依勞動基準法按其原領工資數額所給予之補償，惟所稱「按其原領工資數額」係指補償費用之標準，與工資不同，故非屬勞工保險條例第34條之「原有薪資」，仍得依該條例之相關規定請領職災傷病給付。 A：凡 勞工保險被保險人 確診新冠肺炎COVID，不論是在醫院、加強版集中檢疫所或防疫旅館接受治療，或是從年4月8日起進行居家照護者，若符合 (1)不能工作， (2)未取得原有薪資 之請領要件，都可以從 第4天 開始，向勞保局申請勞保傷病給付。 申請普通傷病給付所需準備資料如下：.

本人遭遇職業傷病住院治療，經應診醫院之醫師診斷住院治療期間需人照護，申請住院照護補助 (其餘不用填寫)傷病給付申請書填寫範例「傷病診斷書」及「嚴重特殊傳染性肺炎確診指定處所隔離通知書」 ※如檢附「嚴重特殊傳染性肺炎確診指定處所 提議內容或建議事項. 我本人因上班途中車禍受傷骨折，依規定可申請勞保的傷病給付. 填寫申請書並不難， 不過我認為申請書中需要的附件：勞工保險傷病診斷書（以下簡稱 醫療院所開具之勞工保險殘廢診斷書，經病患或家屬同意逕寄本局傷病初. 發時間. 就醫經過(曾就診之 傷病. 地點. 職業工會及漁會被保險人發生事故，請檢送雇主（業主）及目擊者證明書。 □. 傷病發生. 年月日時分. 原因.但留職停薪期間以一年為限。. 勞工發生職災，勞保主要會給予2項給付：「勞保職災醫療給付」和「勞保職災 · 備妥「勞工保險傷病給付申請書及給付收據」、「傷病診斷正本」及「其他證明文件」。 Q：請領時效？ 領取傷病給付的請求權，自可以請領的當天起，不能超過5年請領時效；而在保險有效期間內所發生的傷病，在保險效力停止後1年內，仍可享有請領傷病給付的權利。 Q：如何申辦？ 就勞工因普通傷病請假，致續請留職停薪，雇主得否拒絕，係規範於勞工請假規則第五條，該條規定:「勞工普通傷病假超過前條第一項規定之期限，經以事假或特別休假抵充後仍未痊癒者，得予留停薪。. 」細繹其內容，既云「得 保險 勞保職災傷病給付 勞保職災醫療給付 給付金額試算 勞工薪資損失補償 上下班車禍理賠 Amy在上班的途中發生車禍，導致右腿骨折，必須在家休養一段時間，她不禁擔心這段期間因為不能上班，還要負擔醫療費用，會承受很大的經濟壓力。 勞工保險局於收到申請書之日起10個工作日內核付，核付後約3至5個工作日匯入申請人所指定國內金融機構之本人名義帳戶。申請給付所需文件，可善用以下連結》1.數位新冠病毒健康證明申請2.勞工保險傷病給付申請書及給付收據3.確診covid勞保給付權益(含 A：勞工只要填好 傷病給付申請書 （ 點我下載 ），附上 確診隔離通知書 或 數位健康證明 ，或 健保快易通APP確診截圖畫面 （三擇一），請雇主或投保的工會一起寄給勞保局就可以了。 Q6：我可以領到多少傷病給付呢？ A：傷病給付是從住院或是居家照護的第4天發給，給付金額是依照月投保薪資的平均計算： 計算公式：平均月投保薪資÷30×50%×4天 但要留意的是，如果勞工是因為無照駕駛或酒駕而受傷，就不會被認定為職災。. · A：勞工只要填好 傷病給付申請書 （ 點我下載 ），附上 確診隔離通知書 或 數位健康證明 ，或 健保快易通APP確診截圖畫面 （三擇一），請雇主或投保的工會一起寄給勞保局就可以了。 Q6：我可以領到多少傷病給付呢？ A：傷病給付是從住院或是居家照護的第4天發給，給付金額是依照月投保薪資的平均計算： 計算公式：平均月投保薪資÷30×50%×4天 除了執行工作的期間，上下班途中、休息時間或是出公差的路途中，若發生事故也都可以視為職災。.

事. 傷病類別： □普通傷害□普通疾病 故. 險. 勞工保險傷病給付申請書。 傷病診斷書。（如檢附「嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書影本」、「數位新冠病毒健康證明-檢驗結果數位證明」、「健保 (註：如未勾選，則通知投保單位及被保險人雙方，請單位協助補正書表手續。) 保.勞工保險傷病給付申請書及給付收據. 但要留意的是，如果勞工是因為無照駕駛或酒駕而受傷，就不會被認定為職災。. 確診COVID勞工保險普通傷病給付申請書及填寫範例除了執行工作的期間，上下班途中、休息時間或是出公差的路途中，若發生事故也都可以視為職災。. 勞工發生職災，勞保主要會給予2項給付：「勞保職災醫療給付」和「勞保職災 備妥「勞工保險傷病給付申請書及給付收據」、「傷病診斷正本」及「其他證明文件」。 Q：請領時效？ 領取傷病給付的請求權，自可以請領的當天起，不能超過5年請領時效；而在保險有效期間內所發生的傷病，在保險效力停止後1年內，仍可享有請領傷病給付的權利。 Q：如何申辦？ 在司法實務上，台灣台北地方法院九十三年度重勞訴字第十三號判決亦認:「雖原告以：勞工請假規則第五條、勞動基準法均為強制規定，原告既然有身體不適之情狀，被告僅得與其協議留職停薪或依法預告終止勞動契約，留職停薪為勞工之權利，雇主應受有拘束等語，為其主張之依據。 但依勞工請假規則第五條規定：「勞工普通傷病假超過前條第一項規定之期限，經以事假或特別休假抵充後仍未痊癒者，得予留職停薪。 但留職停薪期間以一年為限。 」，勞工依本條規定申請留職停薪，雇主得否拒絕，可由事業單位於工作規則訂定，或由勞資雙方於勞動契約、團體協約中預先訂定；若對該項未明文規定者，則於勞工提出申請時，由勞資雙方自行協商。 」(註三) 你有買保險並且出險申請給付的經驗嗎？雖然保險求的是用不上，但是能夠出險給付也是不幸中的大幸，然而我們總主動要求商業保險出險，健保也能在看病時協助給付，卻常常忘了某個我們月月繳費、同時保障醫藥費與生活費的基本保險：勞保，這可是可以天天領津貼，月月有薪水的大型保障啊 確診COVID勞工保險普通傷病給付申請書. 勞工保險傷病給付申請書及給付收據範例. 在司法實務上，台灣台北地方法院九十三年度重勞訴字第十三號判決亦認:「雖原告以：勞工請假規則第五條、勞動基準法均為強制規定，原告既然有身體不適之情狀，被告僅得與其協議留職停薪或依法預告終止勞動契約，留職停薪為勞工之權利，雇主應受有拘束等語，為其主張之依據。 但依勞工請假規則第五條規定：「勞工普通傷病假超過前條第一項規定之期限，經以事假或特別休假抵充後仍未痊癒者，得予留職停薪。 但留職停薪期間以一年為限。 」，勞工依本條規定申請留職停薪，雇主得否拒絕，可由事業單位於工作規則訂定，或由勞資雙方於勞動契約、團體協約中預先訂定；若對該項未明文規定者，則於勞工提出申請時，由勞資雙方自行協商。 」(註三) 勞工保險傷病診斷書 勞工保險傷病診斷書 （請領傷病給付用） (1) 患者姓名 (2) 身 分 證 統一編號 (3) 出生日期 民國 年 月 日 (4) 診斷名稱、傷病部位及症狀 （含疾病分類代碼） (5) 因該傷病 初診日期 (6) 同一傷病首次就診之醫療院所 醫療院所名稱： 就診日期： (7) 醫 療 期 間 住 院 診 療 自 年 月 日起至 年 月 日止 門 診 治 療 自 年 月 日起至 年 月 日止實際治療 次 (8) 醫療經過及 檢查結果 (9) 依醫理評估目前病情或傷勢影響工作實際情形 (10) · 附件下載.

• · 勞動部勞工保險局全球資訊網-勞工保險-書表及範例-給付業務所需表格-勞工保險殘廢診斷書樣本 勞工保險失能診斷書樣本 勞工保險失能診斷書已修訂成冊，電子檔僅供參考，不可直接下載使用，尚請見諒。 如需「勞工保險失能診斷書」用紙，請逕洽本局各地辦事處或勞保局轉分機「電話服務中心」索取。 附件下載 勞工保險失能診斷書樣本 最後更新日期： 3.職災就醫門診單：要求公司開立，使用勞保及乙種診斷證明書 ，才有所謂確立職災及公傷假。傷病給付申請書： 勞保局首頁=>勞工保險(下方分類)=>書表及範例=>給付業務所需表格=>傷病給付申請書。勞工保險被保險人上下班、公出途中發生事故而致傷害
• (三)被保險人在保險有效期間發生職業傷病事故，於退保後依「被裁減資遣被 保險人繼續參加勞工保險及保險給付辦法」或「職業災害勞工醫療期間退 保繼續參加勞工保險辦法」規定參加勞工保險期間，因同一職業傷病及其 引起之疾病需門診或住院者。
• 前參加保險年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月，連 前6 個月，共為1 年。 二、計算方式：給付金額角以下四捨五入 範例：王先生住院前6 個月平均月投保薪資38, 元， 因病共住院天，傷病期間未取得薪資，則王 先生可請領傷病給付為： 一、勞工保險傷病給
• 範例：王先生住院前6個月平均月投保薪資38,元，因病共住院10天，傷病期間未取得薪資，則王先生可請領傷病給付為：,元÷30＝1,元（日投保薪資） 1,元×50%×7天（住院第4天起）＝4,元 (原計算金額為4,元,角以下四捨五入,故給付金額為4,元) 勞工保險傷病給付申請書及給付收據。 傷病診斷書。 （得以應診醫院開具載有傷病名稱及入、出院日期之證明文件正本代替） 職業傷害職業病 因職業傷害或職業病經住院或門診治療（未經治療僅在家療養期間不予給付） 不能工作
• 三、於保險有效期間內所發生之傷病，在保險效力停止後1 年內仍可享有請領傷病給付之權利。 四、取得原有薪資者不得請領傷病給付，惟於隔離期間係請特休假、排休、彈性假、輪休假、加 班補休等假別，仍得依規定請領傷病給付。

勞工保險傷病診斷書 （請領傷病給付用，得以應診醫院開具載有傷病名稱及入、出院日期之證明文件正本代替） (1) 患者姓名 歐陽大雄 (2) 身 分 證 統一編號 F(3) 出生日期 民國年月日 (4) 診斷名稱、傷病部位及症狀 （含國際疾病分類代碼） 右手食指、中指遠端骨折 (5) 因該傷病 初診日期年4月1日 (6) 同一傷病首次就診之醫療院所 醫療院所名稱： 中興診所 就診日期： 年9月1日 (7) 醫 療 期 間 住院診療 自 年月日起至 年月日止 門診治療 自 年月 9 職保被保險人於上下班或公出途中發生事故，申請職業災害傷病、失能、死亡或醫療給付者． 申辦流程填妥陳述書並備妥應備文件。填寫好 給付申請書 。以臨櫃送交方式向勞保局申請。 參考資料 下載臨櫃申請表單 你對此服務的說明滿意嗎？ 滿意 普通 不滿意 回上一頁 回最上面 申請勞保傷病給付需要付哪些證明文件？ 確診勞工可憑以下種證明之一申請傷病給付，勞保局也說明，過去年內確診勞工都可補請領傷病給付（最晚必須年內申請，否則保險給付權則喪失）： 傷病給付申請書 傷病診斷書 如檢附「嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書」者，可免附診斷書；若暫時無法取得隔離通知書者，可檢附「數位新冠病毒健康證明-檢驗結果數位證明」、「健保快易通 APP 確診 COVID 之截圖畫面（須包含身分證字號）」，或其他足資證明確診之相關資料，亦得免附診斷書。 貼心小提醒 確診者可向勞保局申請「勞保傷病給付」，但不能申請衛福部的「$1, 防疫補償金」。 我可以申請多少勞保傷病給付？

(2)職業傷病事故符合「 勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則 」規定。. (1)取得「 勞工保險職業傷病住院申請書 」、「勞工保險職業傷病 · 勞工保險職業傷病住院申請書的範本，來自勞動部勞工保險局（），《 勞工保險職業傷病住院申請書 》。 下載 Word檔.docx)請點我 ， PDF檔.pdf)請點我 。 下載勞保局的 範例PDF檔.pdf)請點我 。 註腳 勞工保險條例第6條 ：「 I 年滿十五歲以上，六十五歲以下之左列勞工，應以其雇主或所屬團體或所屬機構為投保單位，全部參加勞工保險為被保險人： 一、受僱於僱用勞工五人以上之公、民營工廠、礦場、鹽場、農場、牧場、林場、茶場之產業勞工及交通、公用事業之員工。 二、受僱於僱用五人以上公司、行號之員工。 三、受僱於僱用五人以上之新聞、文化、公益及合作事業之員工。 四、依法不得參加公務人員保險或私立學校教職員保險之政府機關及公、私立學校之員工。 加保險年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月，連前6 個月，共為1 年。 二、計算方式：給付金額角以下四捨五入 範例：王先生住院前6 個月平均月投保薪資38, 元， 因病共住院天，傷病期間未取得薪資，則王 先生可請領傷病給付為： 一、勞工保險傷病給 (1)在勞保期間發生職業傷病事故，於期間或停止後1年內需門診及住院者需門診或住院者。. 第三步:申請勞保給付.

傷病診斷書。. · 申請普通傷病給付所需準備資料如下：. 如檢附「嚴重特殊傳染性肺炎指定處所隔離通知書」者，可免附診斷書；若暫時無法取得隔離通知書者，可檢附「數位新冠病毒健康證明-檢驗結果數位證明」、「健保快易通APP確診COVID · A：勞工只要填好 傷病給付申請書 （ 點我下載 ），附上 確診隔離通知書 或 數位健康證明 ，或 健保快易通APP確診截圖畫面 （三擇一），請雇主或投保的工會一起寄給勞保局就可以了。 Q6：我可以領到多少傷病給付呢？ A：傷病給付是從住院或是居家照護的第4天發給，給付金額是依照月投保薪資的平均計算： 計算公式：平均月投保薪資÷30×50%×4天 · 備妥「勞工保險傷病給付申請書及給付收據」、「傷病診斷正本」及「其他證明文件」。 Q：請領時效？ 領取傷病給付的請求權，自可以請領的當天起，不能超過5年請領時效；而在保險有效期間內所發生的傷病，在保險效力停止後1年內，仍可享有請領傷病給付的權利。 Q：如何申辦？ 傷病給付申請書。.